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Importância das soluções de gerenciamento de utilização na área da saúde

Índice ocultar 1 O que é gerenciamento de utilização em saúde? 1.1 A sequência habitual de eventos numa iniciativa de UM parece...

Escrito por Niel Patel · 4 min read >
o futuro da IA ​​na saúde

A gestão da utilização garante que os membros obtenham cuidados suficientes sem testes ou procedimentos desnecessários. A UM é essencial no atual sistema de saúde em rápido desenvolvimento. O sempre crescente preço dos cuidados de saúde é uma das questões mais prementes do mundo. É inaceitável que tantas pessoas não tenham acesso a cuidados médicos primários.

Gerenciar o uso de recursos é a chave para resolver esse problema (UM). É por isso que as instalações de saúde modernas estão interessadas em obter recursos como software de gestão de consultórios. A incorporação destas inovações na administração dos cuidados de saúde tem o potencial de simplificar as tarefas administrativas.

Estas UM podem gerir os seus recursos e lidar com as reclamações de seguros dos pacientes. Este artigo explica o que é gerenciamento de utilização e como ele é aplicado na área da saúde moderna.

Importância das soluções de gerenciamento de utilização na saúde 2023
Importância das soluções de gerenciamento de utilização na área da saúde

O que é gerenciamento de utilização em saúde?

UM é usado na área da saúde para determinar se um paciente precisa de intervenção médica. Os hospitais também buscam minimizar custos usando software de gerenciamento de utilização. Estas são as ferramentas que as clínicas ou hospitais utilizam para aumentar o seu desempenho. Usando confiável software para clínicas organizará pacientes, médicos e funcionários do hospital. Também aumenta a qualidade do serviço, oferecendo diagnósticos e tratamentos mais exatos. No futuro, aumentará substancialmente a produtividade e as receitas.

A sequência habitual de eventos numa iniciativa de UM é assim: 

  • Uma terapia ou procedimento é oferecido como primeiro passo. Uma enfermeira ou médico verificará o seguro saúde do paciente para determinar se ele pagará pelo tratamento recomendado. Eles decidirão se a terapia é essencial usando um software de gerenciamento clínico.
  • A proposta será então submetida ao plano de saúde para aprovação após análise. Se o consentimento for dado, a terapia prosseguirá. Em todos os outros casos, o médico tem o direito de recorrer formalmente.
  • Obviamente, este procedimento é apenas uma prática padrão em alguns hospitais. Os métodos utilizados pelas instituições podem variar amplamente.
  • Pode-se argumentar que a fase de revisão é essencial para o processo de gestão da utilização. Os clientes potenciais podem escolher entre estudos prospectivos, contemporâneos ou retrospectivos. O fluxograma do processo de revisão de uso e os exemplos usados ​​por cada um deles serão exclusivos.

Elementos de gerenciamento de utilização

A UM realiza avaliações prospectivas, contemporâneas e retrospectivas.

Este conceito é semelhante ao Avedis Donabedianestratégia de prestação de cuidados de saúde do século XX. O processo pode responder de forma diferente a vários tipos de avaliação.

  • Revisão Prospectiva

Esta revisão é feita individualmente antes ou no início do tratamento para eliminar intervenções desnecessárias. O tratamento escolhido poderá ser revisto posteriormente.

  • Revisão Simultânea

Monitorar o progresso de um paciente e o consumo de recursos pode exigir a interrupção da terapia.

  • Revisão Retrospectiva

A avaliação fornece aos pacientes em potencial informações sobre a adequação e eficácia do tratamento.

Como a solução de gerenciamento de utilização pode ajudar a saúde?

1. Software UM automatiza aprovação potencial

Os médicos entram em contato com as seguradoras para obter luz verde para tratar os pacientes. Em seguida, as seguradoras ligam de volta para confirmar. O software clínico confiável aumenta a produtividade, permitindo a autorização automática para terapias não clínicas. Muitas empresas de UM incorporaram a tomada de decisões baseada em lógica para ajudar os pagadores a escolher serviços aprovados automaticamente. 

Podemos responder rapidamente aos fornecedores com menos pessoas, aumentando a produtividade e a eficiência.

2. Automação de processos de revisão simultânea

O software de gerenciamento de utilização facilita avaliações simultâneas de pacientes internados, revisões do Diretor Médico e acompanhamentos pós-alta.

3. Integração da Gestão de Cuidados de Saúde

Os directores médicos e os enfermeiros da UM podem fazer melhores julgamentos partilhando dados dos membros. Os Gestores de Cuidados podem solicitar serviços eletronicamente, verificar o seu progresso e responder às perguntas dos enfermeiros da UM.

O papel do gerenciamento de utilização na redução de negações

Ao avaliar e aprovar a terapia antecipadamente ou em tempo real, a UM diminui as rejeições de pedidos (durante a revisão contemporânea).

Um paciente deve ligar para a seguradora de seu empregador se seu médico de atenção primária aconselhar cirurgia e um especialista. A seguradora entra em contato com o médico para passar pelas seguintes possibilidades:

  • A cirurgia hospitalar apresenta menor risco de complicações do que a cirurgia ambulatorial.
  • Eles concluem que os testes pré-operatórios necessários podem ser feitos em regime ambulatorial.
  • Eles usam essas descobertas para determinar quando o paciente pode esperar receber alta do hospital após a cirurgia.

Ter essas discussões antecipadamente diminui a probabilidade de a terapia ser rejeitada.

O papel da gestão da utilização na gestão de despesas

Novos medicamentos são examinados e comparados com as melhores práticas pelos médicos. A cobertura continuará para tratamentos eficazes, mas será descontinuada para tratamentos ineficazes. Quando avaliados em relação às possíveis vantagens, os custos de manutenção de softwares clínicos de medicina estética são baixos.

As seguintes medidas tomadas pelas companhias de seguros também podem ajudar no esforço de redução de custos: 

  • Incentivos de pagamento para médicos que optam por terapias menos dispendiosas
  • Treinamento e crítica de profissionais médicos em procedimentos seguros e eficazes
  • Uso de “gatekeeping” para afastar os pacientes de tratamentos e especialistas mais caros
  • Consulta para Pacientes
  • Criar incentivos para que médicos e pacientes adotem terapias mais baratas é um objetivo principal.
  • Obtenção de acordos com prestadores de serviços que conseguiram manter os custos baixos no passado 

Segundo os médicos, gerenciamento de utilização deve reconhecer o papel central do médico assistente. As seguradoras, por outro lado, deveriam ter a maior contribuição, uma vez que, em última análise, são elas que pagam a conta.

1. Melhoria do cuidado por meio do gerenciamento de utilização 

Operações desnecessárias e ineficazes serão realizadas em pacientes pagos por serviço. UM compara resultados históricos de tratamento com alternativas. Em seguida, analise os resultados do procedimento e aplique-os a futuros pacientes.

Software para clínicas melhora o atendimento médico ao hospitalizar pacientes com ataque cardíaco após a estabilização do pronto-socorro. O hospital discutirá o atendimento ao paciente com a seguradora.

A seguradora solicita atualizações regularmente. O médico relata que o tratamento atual não está funcionando, então eles passam para uma técnica que funciona em casos semelhantes.

A seguradora e o médico analisaram a evolução do paciente e elaboraram um plano de tratamento.

2. Produtos farmacêuticos na gestão de utilização

A medicação prescrita e seus resultados podem ser gerenciados exclusivamente por meio da análise de uso. Muitos medicamentos, por exemplo, só podem ser prescritos após aprovação prévia.

Com autorização, a seguradora poderá localizar alternativas mais baratas ou genéricas. O software de gerenciamento clínico reduz a dependência e o abuso, oferecendo serviços livres de erros. Limitar a quantidade que as pessoas podem comprar ajuda a reduzir o desperdício, o abuso e a dependência.

Os pacientes podem procurar tratamentos ou medicamentos exclusivos, mas o seguro deve concordar. As seguradoras podem monitorar a adesão dos pacientes rastrear recargas de medicamentos.

3. Implicações para o futuro da gestão da utilização

A UM está à frente da curva em certos aspectos. O processo de revisão da eficácia de terapias novas e experimentais é denominado revisão retrospectiva.

Um novo produto ou serviço terá prioridade em relação a um já existente se for comprovadamente mais eficiente ou menos dispendioso. A seguir estão alguns exemplos de tendências emergentes que podem ter impacto na gestão da utilização:

  • O aumento dos custos dos cuidados de saúde pode levar a UM a dar prioridade à redução de despesas e à avaliação de soluções. Esta ação pode prejudicar pacientes e médicos.
  • Devido às melhorias na tecnologia, o processo de UM deve ajustar a forma como os dados são processados ​​e o que é revisto.
  • À medida que a população envelhece, poderá haver uma mudança na forma como os cuidados de saúde são prestados, o que poderá afectar a UM.
  • A crescente cooperação entre hospitais e seguradoras pode exigir uma reavaliação dos procedimentos de UM.
  • A necessidade de humanos poderá em breve ser desnecessária, graças à IA e ao big data.

Conclusão

É evidente que o gerenciamento de utilização pode impactar significativamente seu negócio ou prática. Pode auxiliar nas funções críticas de cada organização de saúde. Aumenta a eficiência, proporciona melhor tratamento, reduz custos e melhora a adesão.

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